“机械灌注”成为捐肝保存新常态

“机械灌注”成为捐肝保存新常态

2018年，国际肝移植协会（ILTS）年会，于5月22日开始举行，一直持续到5月26日，举办地点是葡萄牙首都里斯本，此次会议，汇聚了来自全球61个国家的约1200名专家代表，探讨的内容，涵盖了跟肝移植相关的各个领域，其中包括机械灌注、活体肝移植、免疫抑制剂、供肝捐献与分配、儿童肝移植、肝癌肝移植等等。

当中，机械灌注相关的内容特别引人注意，连续三年被选入「Star」部分，并且有关主题大会论文投稿的数量一年比一年增多。这篇文章归结2018 ILTS年会的精粹内容，将重点放在机械灌注在供肝保存修复、扩充边缘供肝、供肝质量评估以及离体供肝干预治疗方面所起的作用上。

用机械进行灌注，这是一种能够保存修复边缘供肝的办法，它还是可以进一步拓展供肝来源的有效方式 。

心脏死亡后进行的器官捐献，也就是DCD，是缓解当下供肝短缺状况的有效办法，然而因为存在着额外的热缺血损伤，所以DCD肝移植术后，胆道并发症的发生几率显著提高，相较于脑死亡后进行的器官捐献，即DBD，其预后状况较差 。

替代传统静态冷保存即cold ，SCS的方式，机械灌注更契合生理内环境，能更好地保存修复边缘供肝，还可减少移植后并发症，进而改善移植预后。其中常温机械灌注也就是 ，NMP经Ⅲ期临床试验验证，可明显减少供肝弃用率，并且改善移植受者术后肝功能 。

本次会议，各移植中心的报道，均再次证实，机械灌注，在供肝保存方面，尤其在边缘供肝之中的：DCD 供者供肝、老年供者供肝的保存修复方面，以及拓展供肝来源方面，具有重要价值，基于 NMP 技术，是甚至可以避免肝移植过程中的热缺血损伤的，在极大程度上改善移植预后。

对于意大利De R团队所做的事来说，是比较了低温机械灌注（ ，HMP）保存DCD供肝的情况，以及SCS保存DBD供肝的情形，针对这二者对移植预后所产生的影响，其结果呈现出这样的状况，两组受者1年总体生存率，分别是93%和87%，并且胆道并发症发生率当中，并没有显著差异，这表明HMP保存DCD供肝所起的效果是显著的，能够改善移植预后 。

由苏黎世大学的PA团队开展行为，应用低温携氧机械灌注修复手段，针对21例废弃的DCD供肝，这些供肝的英国DCD风险评分为11至12分，经过相应操作后复苏成功，进而得以进行移植行为，最终呈现出1年总体移植物生存率达到86%的结果，并且移植物利用率提升至88% 。

西班牙巴塞罗那那家医院的肝移植中心，其MC团队，对原位灌注（时长为2小时）联合NMP（时长是12小时）这种方式，针对标准Ⅱ、Ⅲ类DCD供肝的保存效果做了比较，最终的结果表明，Ⅱ类供肝的热缺血时间，明显比Ⅲ类要长很多，。

分别是，比一百一十点四多十三点四或者少十三点四。

不过呢，两组在灌注的时候，动脉与门静脉的血流量情况，灌注液的酸碱度数值，以及乳酸等相关指标，相互之间是相似的 。

，且 NMP 过程中Ⅱ类供肝胆汁分泌更早。

该中心还报道了这样一个案例，此案例中，有 1 例供肝，其热缺血时间长达 157 分钟 ，属于标准Ⅱ类供肝，经过原位灌注以及 NMP 保存修复后，成功进行了移植 ，受者在术后 14 天出院，在这期间没有出现明显并发症 ，这提示 NMP 能够复苏热缺血时间较长的 DCD 供肝，有希望进一步拓展热缺血安全时限 。

出自英国牛津大学的P团队，提出了SCS+NMP供肝保存方案，即供肝获取和转运的时候采用SCS，到达受者医院之后开始NMP，该方案在结合NMP优势的情况下，降低了长时间NMP的费用以及风险，多中心回顾性临床研究证实，该方案简便可行，即便效果与全程NMP类似，可在降低术后AST峰值、减少早期移植物失功以及灌注后综合征发生等方面，优于SCS。

意大利的De P团队，把NMP应用在70岁以上供者的供肝中，其结果显示出，相较于SCS，NMP能显著降低术后的AST、乳酸水平，这证实了NMP更有利于高龄供者供肝的保存以及改善移植预后。何晓顺团队来自我国中山大学，他们把NMP技术整合到供肝获取、保存以及移植的整个过程，由此提出无缺血肝移植概念，此次小样本临床试验成果表明，应用这个方案的受者在30 d里，出现炎症因子水平降低的状态，其中降低的炎症因子为IL-6、TNF-α还有是早期移植物没能成功发挥作用情况发生率有下降，并且术后30 d总体生存率达到100%，将该方案用于脂肪供肝所开展的临床研究获取了良好的状况。

2 机械灌注是供肝体外保存期间质量评估的绝佳窗口

以前主要是依照供者年龄、死亡原因、冷/热缺血时间等参数，再结合器官获取手术主刀医师临床经验来对供肝做出取舍的决策，机械灌注特别是 NMP 为离体的供肝发挥肝脏正常生理功能创设了条件，为供肝体外质量评估给予了绝佳的窗口，本次会议传递的信息表明在 NMP 过程中，供肝胆汁分泌数量与成分、脂肪变性的程度、ATP 以及试验均有希望作为体外供肝质量评估指标。

加拿大，多伦多综合医院，移植中心，N团队，基于NMP，以及大动物肝移植技术，通过检测，DBD和DCD供肝，NMP（5 h）过程中，胆汁分泌量，胆汁质量指标，（pH值、碳酸氢根、葡萄糖、AST、γ - 谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶）的差异，发现，供肝损伤越严重，胆汁分泌量，和胆汁总二氧化碳越低，葡萄糖水平越高，且这些差异，均在NMP 2 h时最显著，提示，供肝NMP 2 h时，胆汁分泌量，及胆汁质量成分，可以作为评估，供肝质量的参数。

来自英国伯明翰大学的H团队，把机械灌注用于评估弃用供肝质量，分成了两组，一组是NMP（6小时），另一组是HMP（2小时）＋NMP（4小时），将乳酸清除率当作供肝复苏成功的指标，结果呈现出，脂肪肝是致使供肝弃用的主要因素，HMP（2小时）＋NMP（4小时）方案在复苏弃用供肝方面比NMP（6小时）更具优势，严重脂肪变是复苏不成功的主要缘由。

印度的PSG医院，其中的S团队自行研发出了一套经济又实惠的NMP系统，该系统被应用于大动物模型，也就是猪的供肝质量评估方面，经使用发现，这个系统能够在体外维持供肝的形态，时间至少长达8小时，不过呢，保存的时间要是越长，供肝的ATP下降得就越发明显。荷兰鹿特丹的伊拉斯姆斯大学的de J团队，把碳13呼气试验应用于用于检测NMP保存的弃用供肝功能的试验当中，最终结果显示，其值与供肝损伤呈现出负相关，并且和乳酸含量呈现出正相关。

3 NMP 持续在体外供肝干预治疗领域取得突破

在 NMP 状态下，供肝能够以全速进行代谢，进而发挥出正常的生理功能，这为离体供肝的干预治疗创造了良好的机会，针对那些原本因为脂肪变性以及其他各种原因而被弃用的供肝，实施脱脂、基因改造等一系列处理，有希望实现「变废为宝」，从而进一步拓展供肝的来源。

美国马萨诸塞大学的C团队，旨在减轻肝移植过程里的缺血再灌注损伤，借助NMP平台以及RNA干扰技术，成功把供肝p53基因表达下调 。并且证实了，在NMP（6 h）过程中，小干扰RNA能够有效穿透细胞膜，进入肝细胞干扰p53基因表达 ，进而降低由缺血再灌注损伤引致的肝细胞空泡化，以及炎性细胞浸润、炎症因子和脂质过氧化水平 。

致使供肝被弃用的首要因素是脂肪肝，并且大泡性脂肪变性的供肝难以通过NMP被复苏，英国伯明翰大学的S团队自行配制了「脱脂鸡尾酒」（具体配方在会议上没有详细给出），用来对弃用供肝开展NMP脱脂试验，结果证明该方案能够增强NMP过程里供肝的脂肪代谢，还能降低灌注液中胆固醇以及三酰甘油的含量；NMP保存4小时后，对供肝组织进行HE染色，显示大泡性脂肪变性程度下降了18%，这有望挽救部分大泡性脂肪供肝。

前期，该团队发现，肝母细胞系（C3A）培养上清液能够减少炎症反应，还能促进肝细胞功能恢复，并且可以改善胆汁代谢，在此次研究中，将此种细胞培养上清液用作NMP灌注液，进行8例废弃供肝的保存，进而发现，灌注液改良后，复苏成功率显著提高（7/8，对照组为2/5），而且，保存后经组织学证实，其增加了糖原沉积，电镜结果也证实，其改善了线粒体及胆管超微结构，这提示，使用含C3A培养上清液的灌注液，可进一步提高高危供肝复苏率。

4 结 语

伴随着机械灌注于临床以及基础研究持续深入，它在供肝保存修复、供肝质量评估、挽救边缘供肝（老年、脂肪变性以及 DCD 供肝）、拓展供肝来源这些方面的作用会被不断发觉以及证实。自 2009 年起始，国内外各个移植中心已开展大量有关机械灌注的前临床试验并且取得令人欣喜的结果，都证实机械灌注在改善术后移植肝功能、减少并发症方面作用颇为显著。这一天我不进行钓虾活动，食物也减少进食量。母亲陷入很为难的状况，找不到办法可想。到了晚饭时分，外祖母最终也觉察到了。

但在机械灌注领域，仍存在一些亟待解决的问题 ，国内外各个移植中心，对于机械灌注保护供肝的流程标准并不一致 ，在机械灌注的应用过程里 ，关键参数比如温度 ，压力 ，灌流速度 ，氧合情况 ，缺乏统一的共识以及规范 ，而且其广泛应用 ，还需要大量多中心临床试验进行验证 。

那种被称作「陆止于此，海始于斯」的表述，有着机械灌注研究的巨轮正开始扬着帆启航的情况，相信在不久之后的将来，机械灌注将会形成为肝移植供肝保存的新的常态，从而给更多的处于终末期的肝病患者带去福祉。

2018年，中华移植杂志首次刊发此文，作者有贾俊君，还有李建辉，以及郑树森，转载已得到授权。