李太生教授：后抗病毒鸡尾酒时代应重视非艾滋病并发症的诊治

李太生教授：后抗病毒鸡尾酒时代应重视非艾滋病并发症的诊治

当1981年全球首例艾滋病患者被报道之后，艾滋病的防治历程已然走过了40个年头。伴随着高效抗反转录病毒治疗，也就是那种被称作“鸡尾酒”疗法的疗法被发现、推广并且持续改进着，感染了人类免疫缺陷病毒的患者，其生存状况以及预后已然获得了显著的改善。随之而来的情况却是，与艾滋病并无关联的疾病的发病率正逐渐升高，并且越来越成为影响患者临床结局的关键重要因素。而后“鸡尾酒”疗法时代的来临，对艾滋病的临床诊治提出了新型新式的问题以及挑战。

在中华医学会第十四次全国艾滋病、丙型肝炎学术会议期间，有一位来自中国医学科学院北京协和医院的李太生教授，他分享了一篇名为《抗病毒治疗的后“鸡尾酒” 时代--重视非艾滋病并发症的诊疗》的内容，而后肝胆相照平台把其中的精华整理成了文章，用来奉送给读者。

一、概述

自1981年美国报道全球第一例AIDS患者起，直至三联“鸡尾酒”疗法方案开始应用于HIV感染人群，AIDS疫情在临床治疗以及防控方面的进程，获得了极大推动。经由对有限药物进行优化组合而得出适宜的抗病毒治疗方案，AIDS已渐渐演变成慢性病。

鸡尾酒疗法被发现，接着被推广，随后不断改进，这给HIV感染者在生存方面以及预后情况带来了极大的改善。然而，随之要面对的是，存在非艾滋病的多脏器并发症方面的问题，这其中涵盖肾功能不全，还有神经认知障碍，也有骨密度降低的情况，会引发心血管疾病，会导致癌症，另外还包括药物长期治疗所带来的种种临床问题等。而后“鸡尾酒”疗法时代到来了，这对艾滋病的临床诊治提出了新的问题，带来了新的挑战。

二、艾滋病治疗过程中的新挑战

在世界范围之内，感染HIV的人群正遭遇着老龄化以及合并症所带来的极大挑战。当下我国推出了免费、自费以及医保的“三驾马车”方案，也就是免费治疗药物确保我国各位患者能够获取基础治疗，医保范围内的药物使患者在基础治疗之上能够得到不同类型的抗病毒药物，自费治疗药物为患者的治疗方案给予更多选取机会。

在国内，存在着6类，总计30余种的抗病毒方面药物，新版指南当中，纳入了国外最新进入中国的抗艾滋病药物，还有中国三个原研的抗艾滋病药物，且提出了不同的推荐治疗方案，或者替代方案。有效的抗病毒治疗，已经达成了HIV感染者的长期病毒控制，以及长期生存，然而距离治愈，还有很远的距离。本团队最新的研究，纳入了662例AIDS患者，并且随访了10年，结果显示基线CD4 +T细胞，还有。

三、艾滋长期存活者的多系统病变

01 肝脏

一方面，AIDS跟HBV/HCV有着一样的感染路径，AIDS合并HBV/HCV感染的病患数量众多。另一方面，差不多所有的抗AIDS药物都要经过肝脏进行代谢，这有可能会带来一定程度的肝毒性。

在艾滋病药物治疗里头，依非韦伦（EFV）向来是欧美国家那一线所用的药物，同样也是我国免费抗HIV治疗方案里的构成药物。要是采用国际所推荐的六百毫克剂量，极有可能致使患者身体内EFV血药浓度偏高，甚至于超出治疗窗，进而增加肝毒性。全球HIV/HBV合并感染率是百分之八点四，然而中国HIV/HBV合并感染率高达百分之九点五，其中，东部地区的合并感染率是最高的，能够达到百分之十四点五。合并感染会让治疗变得越发困难。在治疗期间，要紧密地对肝功能相关指标、肝纤维化相关指标展开监测，尽可能地留存那些对于 HBV 具备活性的药物。

HIV/HBV合并感染者长期随访队列展开研究所形成的相应显示情况为，抗病毒开展治疗长达240周时，病毒呈现出的抑制比率为88.4% ，阴性者在HBV DNA抑制率方面相较于阳性者更具优势（具体数据为92.9% 对比66.7%对，p数值为0.028），处于相应的基线HBV DNA。

02 心血管系统

分别占51.7%和23.7%的血脂异常和吸烟现象，是经开展的我国回顾性横断面研究显示出，在身为未进行治疗的HIV感染者里头，被发现为是该类群体身上时常会见得到的最不容易被加以忽视的心血管病危险因素，而诸如高血压、血糖发生异常与糖尿病、吸烟、肥胖、自身处于高龄阶段等传统的，会对人体产生不良影响的关键因素，在身为HIV感染者的人群之中往往是更加普见的。

经校正传统危险因素后，HIV感染者的心血管病风险依旧高于HIV阴性者，艾滋病患者，特别是接受了长期治疗的患者，其心脏功能的改变主要源于舒张功能障碍，所以，在后续的治疗里，不但要考量病毒学的效果，而且要考虑长期治疗之后代谢异常等方面出现的问题，应尽全力避免使用对心脏有影响的抗病毒药物，定期监测血糖、血脂的变化。

03 神经系统

依非韦伦平常的不良反应含有自杀倾向以及情绪发生改变（自杀起意以及尝试举动），还有中枢神经系统方面的症状像头痛、多梦、失眠。为将依非韦伦治疗方案进行优化，“十三五”那段时期，本研究团队开展了一项对头的围绕依非韦伦不同剂量（和）的多中心研究。

这项研究总共收纳了500例初次接受治疗的患者，对于他们分别给予了A方案（即TDF加上3TC再加上EFV）以及B方案（同样是TDF加上3TC再加上EFV）来进行治疗。对其展开观察，进而明确EFV剂量治疗在疗效、安全性以及可行性方面的情况。结果表明，不论患者的体重情形怎样，运用A方案和B方案来实施治疗，均能够带来超过90%的病毒学疗效。除此之外，采用A方案能够有效地减小药物所产生的毒副作用；EFV药物的浓度也已然进入到了合适的治疗窗。存在基线处于高水平状态的HIV - RNA（＞ /mL），这种情况下疗效出现延迟，并且治疗失败的风险显著增加，这一状况提示在临床上务必要进一步对艾滋病治疗方案予以优化，其中涵盖增加病毒载量的检测。

04 肾脏

在中国新确诊的成年HIV/AIDS患者里头，慢性肾脏病也就是CKD的流行率是9%。CKD的危险因素包含这些：老年人，女性，伴有高血压，合并乙型或者丙型肝炎病毒感染，血浆HIV-1病毒载量高。

一项进行评估的回顾性研究，评估的是发生了TDF相关性肾毒性的患者的恢复状况。该研究纳入了793名AIDS患者，这些患者基线肾功能是正常的，在使用TDF过程中出现了肾毒性反应，之后中止了TDF治疗。中止TDF治疗22.5月之后，肾功能恢复正常的患者有108名，占比59%，有9.8%的患者获得改善，这里指的是并非所有指标均恢复正常，未获得改善的受试者占31%，也就是说无指标改善。恢复正常所花费的时长为4个月，这个时长范围是2至15.75个月。患者指标未恢复到正常状态，其获得最大改善的时长是14个月（8.75 - 27.75个月）。在2016年的时候，我们拿出了HIV合并慢性肾脏病变专家共识，这进一步让HIV合并慢性肾脏病的治疗变得规范了。

05 骨骼系统

骨质疏松的危险因素涵盖，其一为不可控因素，有人种，有老龄，有女性绝经，还有母系家族史；其二是可控因素，包含低体重，包含性腺功能低下，包含吸烟，包含过度饮酒，包含过多咖啡摄入，包含体力活动缺乏，包含制动，包含饮食营养失衡，包含蛋白摄入过多或不足，包含高钠饮食，包含钙和/或维生素D缺乏，此缺乏乃因光照少或摄入少，还包含有影响骨代谢的疾病，以及应用影响骨代谢药物。

在“十三五”期间，本团队所进行的研究，纳入了446例初治患者，将这些患者分组之后，分别给予A方案，也就是TDF加上3TC加上EFV再加上安慰剂来进行治疗，同时给予B方案，即TDF加上3TC加上EFV再加上维生素D来进行治疗，以此观察维生素D3是不是能够改善TDF所引起的骨质丢失情况。初步得出的结果显示，所有使用TDF的患者，在第1年抗病毒治疗之后，其骨密度预测指标都呈现出显著的下降趋势，大约有15%到30%的患者出现了严重骨密度下降的情况。长效维生素D能够在一定的程度上减缓骨量丢失，不过两组之间并没有统计学差别。因此骨质改变的监测、预防重于治疗。

06 异常炎症与免疫重建

一种慢性炎症性疾病是 AIDS，免疫系统持续激活是 HIV/AIDS 最主要的免疫病理改变之中的一个，它贯穿整个病程，慢性异常免疫激活会引发这些情况：HIV 感染致使 CD4+T 细胞减少，还会导致病毒储存库的形成以及维持，会造成免疫功能重建以及重建障碍，会使非 AIDS 相关疾病发生率出现变化。

雷腾舒被国家食药局批准了，其二期临床研究已完成，有150例患者完成入组展开相应研究（依据包含联合雷腾舒1.0毫克每日一次、联合雷腾舒0.5毫克每日一次以及联合安慰剂组这三种情况，每组皆是50例患者），雷腾舒乃是由雷公藤里提取出的主要有效成分单体化合物雷公藤甲素经过化学修饰而得来的一类新药，能极大程度降低毒副作用，还获得了新化合物专利，表明雷公藤甲素安全性良好，联合雷腾舒进行治疗能致使CD4+T细胞增多，让免疫重建障碍的状况得以改变。

已成为死亡主要原因的艾滋病并发症，是需要进行综合治疗的，HIV感染的全程管理指的是什么呢，它是HIV感染者在被确诊之后，由多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治以及服务关怀管理模式，全程管理十分关注的环节主要包含HIV感染的预防还有早期诊断，机会性感染的诊治与预防，个体化抗病毒治疗启动和随访，服药依从性教育以及监督，非AIDS疾病筛查处理，社会心理综合关怀。总之，在临床上面，针对艾滋病的医治，应当要早早进行诊断，早早实施预防，早些予以治疗，采用多学科相互协作的模式来开展治疗。

专家简介

李太生 教授

北京协和医学院长聘教授

清华大学医学院特聘教授

中国医学科学院 北京协和医院感染内科主任，博士研究生导师

中华医学会感染性疾病分会主任委员

医途已历四十二载，艾滋病免疫重建理论由其提出，艾滋病治疗“中国方案”乃是其来制定。

《CID》中文版主编，《AIDS》中文版主编，《中华内科杂志》副主编，《中华传染病杂志》副主编，《IDI》杂志副主编， 这些身份集于一人。

荣获吴阶平医学药学创新奖，拿到华夏医学科技一等奖，取得教育部科技进步一等奖，获得国家科技进步二等奖。

国家“百千万人才工程”被选之人，国家“万人计划”里科技创新领域领军之才，北京市教学方面有名望之师，全国工作中表现杰出、堪称楷模之人。

从事新冠肺炎相关工作，并属于能在国家级层面发挥专业作用的临床组专家，身为北京协和医院派出的援鄂国家医疗队的带队负责人，于武汉持续坚守了八十一天。

整理/感染前沿 审校/李太生教授

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